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QUESTIONNAIRE TYPE DE PEAU
Pouvez-vous répondre à chacune des questions suivantes:
1ère PARTIE
| Question | A | B | C | D |
| Comment caractérisez-vous votre peau : | Sèche | Normale | Mixte | Grasse |
| Dans un environnement sec, sans crème hydratante, votre visage | Est très sec | Ressent des tiraillements | Ne ressent rien | Est luisant |
| Dans un miroir grossissant, combien de pores dilatés avez-vous | Aucun | Quelques uns | Beaucoup | Enormément |
| Avez-vous des pores bouchés | Jamais | Rarement | Quelquefois | Toujours |
| Total Points 1ère Partie | ||||
| 2èmePARTIE | ||||
| Question | A | B | C | D |
| Avez-vous des rougeurs sur le visage | Jamais | Rarement | 1 fois/mois | Au moins1/sem |
| Porter des bijoux fantaisie, occasionnent-ils des éruptions cutanées | Jamais | Rarement | Quelquefois | Toujours |
| Les parfums, bains moussants, lotions pour le corps rendent-ils votre peau sèche ou cela vous démange-t-il ? | Jamais | Rarement | Quelquefois | Toujours |
| Pouvez-vous utiliser des savons d’hôtel sur le visage ou le corps | Oui | La plupart du temps sans problème | Non, souvent j’ai des problèmes | Jamais, j’ai toujours des problèmes |
| A quelle fréquence votre visage rougit-il après un exercice physique, un stress ou une émotion | Jamais | Rarement | Quelquefois | Toujours |
| Total Points 2ème partie | ||||
| 3èmePARTIE | ||||
| Question | A | B | C | D |
| Après avoir eu un bouton, est-il suivi d’une tâche brune | Jamais | Quelquefois | Souvent | Toujours |
| Les tâches brunes de votre visage empirent-elles au soleil | Je n’en ai pas | Je n’ai pas remarqué | Un petit peu | Beaucoup |
| Quand vous allez au soleil développez-vous des tâches de rousseur | Non jamais | Quelques unes apparaissent chaque année | J’en ai de nouvelles souvent | J’ai une peau déjà foncée |
| Quelle est votre couleur de cheveux | Blonde | Chatain | Noire | Rousse |
| Avez-vous des antécédents de mélanomes dans votre famille | Non | 1 personne | Plus d’une personne | De nombreuses personnes |
| Total points 3ème partie | ||||
| 4èmePARTIE | ||||
| Question | A | B | C | D |
| Avez-vous un visage ridé | Non, pas même en souriant | Seulement quand je souris | Oui, quand j’ai des expressions | Oui, même quand jen’ai aucune expression |
| Pendant combien d’année vous êtes vous exposé au soleil pendant au moins 2 semaines | Jamais | 1 à 5 ans | 5 à 10 ans | Plus de 10 ans |
| Quel âge vous donne-t-on | 1 à 5 ans de moins | Votre âge | 5 ans de plus | Plus que 5 ans |
| Dans votre vie entière, combien de cigarettes avez-vous fumées | Aucune | Quelques paquets | De nombreux paquets | Tous les jours |
| Mangez-vous des fruits et des légumes | A chaque repas | 1 fois par jour | Occasionnellement | Jamais |
| Quelle est votre couleur de peau naturelle | Noire | Bronzée | Claire | Très claire |
| Total 4ème partie |
Pour comptabiliser vos points : donner 1 point pour chaque réponse A, 2 pour B, 3 pour C et 4 pour D.
Pour la 1ère partie, de 4 à 10, vous avez une peau de type SEC et
de 10 à 16 , une peau de type GRAS
Pour la 2éme partie, de 5 à 12, vous avez une peau de type RESISTANTE et
de 12 à 20 , une peau de type SENSIBLE
Pour la 3ème partie, de 5 à 12, vous avez une peau de type NON PIGMENTE
De 12 à 20 , une peau de type PIGMENTEE
Pour la 4èmepartie, de 6 à 15, vous avez une peau de type NON RIDEE
de 15 à 24 , une peau de type RIDEE